近日，一些地方推进职工医保门诊共济包管机制革新，引发部分群众关注。部分群众对革新后职工医保个人账户划入减少有疑问，对革新后看病就医便当性有记挂。针对此次革新中社会普遍体贴的问题，国家医疗包管局有关司卖力人回覆了记者提问。
问题1：此次革新的配景是什么？
答：我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的包管模式。具体而言，就是由单位和职工个人配合缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于包管普通门诊和购药用度。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于包管参保职工住院用度。这个制度在其时特定历史时期中发挥了重要作用，但随着20多年来经济社会的巨大变革，个人账户危害自担、自我包管门诊用度的方法，已越来越难以满足包管群众健康的需要，具体体现在“三个不适应”。
一是不适应日益慢性病化的疾病谱。职工医保建立20多年来，我国疾病谱已爆发了巨大变革，慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病。全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例凌驾85%，导致的疾病担负占总疾病担负的70%以上。治疗慢性病最有效的方法，就是通过门诊早诊早治、健康治理，制止小病拖成大病，有效减轻群众病痛和经济担负。原有制度安排中，以个人账户包管普通门诊用度的方法难以满足现实需求。
二是不适应医疗技术的飞速进步。随着医疗技术的生长，门诊可提供的医疗效劳规模大幅增加，效劳功效明显增强。之前群众需要住院才华享受的诊疗效劳，已越来越多地转变为门诊项目。已往必须通过住院才华开展的检查检验及部别离术项目，现在通过门诊就可以解决，门诊效劳量快速增长。2001年到2021年，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增长了312%。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。
三是不适应我国老龄化生长趋势。2001年我国就已进入老龄化社会，较其他国家，我国老龄化速度更快、老龄人口占比更大。2001年至2021年，全国65岁及以上老年人口从9062万快速增长至2.05亿，占总人口的比重从7.1%攀升至14.2%。据测算，2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将凌驾30%，进入重度老龄化阶段。老年人随着年龄增加，患病概率更高，并且往往易患多种慢性病，门诊就医频次、就医用度都显著高于中青年。2021年，退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均用度是在职职工的1.15倍。但原有制度对门诊包管力度缺乏，老年人小病时不舍得花钱治疗，小病拖成大病，最终不得不住院治疗的现象不在少数。这既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照护担负，还导致花费了更多用度。
基于上述原因，群众要求报销普通门诊用度的呼声越来越高。为此，国家医保局从2018年开始谋划革新事情，经过重复论证、深入研究后，形成了开端革新计划，并于2020年8月通过中国政府网、国家医保局官方网站等平台向社会广泛果真征求了意见。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗包管门诊共济包管机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），革新正式启动。
问题2：此次革新可为参保人带来哪些获益？
答：此次革新，将在以下三方面给参保人带来获益。
一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，革新后可以报销 ；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。第一，除了药品用度可以报销外，切合划定的检查、检验、治疗等用度也可以报销。第二，部分治疗周期长、对健康损害大、用度担负重的疾病门诊用度将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。第三，切合条件的定点零售药店提供的用药包管效劳，也被纳入门诊报销规模。
二是“优”，通过优化医疗资源配置一定水平缓解“住院难”问题。革新前，由于普通门诊包管缺乏，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不对理的医疗行为频发。革新后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定水平上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，增进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。
三是“拓”，将个人账户使用规模由参保人自己拓展抵家庭成员。革新前，个人账户按划定只能由参保职工自己使用，家庭成员生病时不可使用亲属的个人账户。本次革新在三方面拓展了个人账户使用规模：第一，可以支付配偶、怙恃、子女在定点医疗机构就医时爆发的由个人担负的医疗用度 ；第二，可以支付配偶、怙恃、子女在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材爆发的由个人担负的用度 ；第三，部分地区可以支付配偶、怙恃、子女加入城乡居民基本医疗包管等的个人缴费。
问题3：此次革新的具体路径是什么？革新后，参保人个人账户里面的结余受影响吗？
答：本次革新，是在不增加社会和个人特别担负的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。革新明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足宽大参保人特别是退休人员对报销普通门诊用度的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。
关于个人账户划入方法的调解，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“稳定”和2个“调解”。
3个“稳定”。第一，个人账户结余的归属稳定。个人账户的本金和利息，无论是革新前的历史结余，照旧革新后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继续。第二，在职职工个人缴费的比例、流向稳定。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。第三，退休人员不缴费的政策稳定。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
2个“调解”，是指凭据差别要领，划分调解在职职工、退休职工的个人账户划入方法。第一，关于在职职工，革新前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费配合组成 ；革新后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。第二，关于退休人员，革新前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准” ；革新后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施革新当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，革新后的划入标准比革新前有所降低。
此次革新的焦点，是用调解个人账户的划入方法，来“置换”普通门诊统筹报销。革新涉及利益调解，不少参保人划入个人账户的资金会有差别水平的减少。特别是考虑到我国各地区域间生长不平衡，医保政策保存一定差别，我们一直坚持稳步推进，努力处理好革新前后的政策衔接，逐步实现革新目标。
问题4：本次革新在济病济困方面有什么考虑？
答：为了发挥普通门诊报销济病济困作用，避免因病致贫、因病返贫现象的爆发，我们在本次革新中，也考虑了群众实际困难并予以倾斜。
一是注重向患病群众倾斜。革新前，职工门诊就医主要依靠个人账户包管，危害自担、用度自付。关于健康人群而言，个人账户往往用不完，形成资金沉淀 ；关于患病多的群体而言，个人账户又经常不敷用，影响了就医诊疗。革新建立门诊统筹报销，将推动医� ；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳�。
二是注重向老年群体倾斜。革新明确要求，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。目前，已开展革新的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好包管老年人健康权益。
别的，考虑到许多参保人特别是退休人员在下层医疗机构就诊取药比较便当，革新要求在门诊报销待遇方面对下层医疗机构给予倾斜，并将切合条件的定点零售药店提供的用药包管纳入报销规模，便当群众在家门口就医购药。
问题5：为解决门诊用度高的问题，除了此次开展的革新，国家医保局还开展了哪些事情？
答：要减轻群众反应强烈的普通门诊用度担负，不但需要建立普通门诊报销机制，并且需要一系列系统性革新相互支撑。国家医保局自2018年组建以来，推出一系列惠民举措，为本次革新提供了有效支撑。
一是降低药品价格。国家组织开展294种药品集中带量采购，一批高血压、冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价凌驾50%。得益于大幅降价，患者使用高质量药品的比例从集采前的50%上升到90%以上。同时，每年按“价同效优、效同价宜”原则动态调解医保目录，累计新增618种药品报销，其中341种药品通过“灵魂砍价”平均降价凌驾50%，包管更多患者用上了已往用不起、买不到的新药好药。
二是优化医保效劳。在连续优化异地住院用度直接结算的基础上，不绝扩大异地门诊用度直接结算规模，2022年全国门诊用度跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化规范恒久处方治理，满足慢性病患者恒久用药需求，一次就医可开具的处方量最长达12周。
三是增强医药价格用度的监管。连续纠治群众反应强烈的“小病大治”、多收费、乱收费、价格失信等危害群众利益行为。2018年以来，累计处理医疗机构154.3万家次，曝光典范案例24.5万件，积极增进医疗效劳行为规范，努力让群众享受质优价宜的医药效劳。
本次革新后，随着医保治理效劳向门诊领域进一步延伸，上述各项惠民机制将在普通门诊统筹这一新的平台进一步发挥系统集成作用，为革新提供有力支持，以增进参保职工的健康福祉。
问题6：目前，各地推进革新落实的情况如何？
答：目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医担负1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算凌驾780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，革新的效果逐步显现。
虽然，由于各统筹地区经济社会生长不平衡，推进革新也保存不平衡，有的地方革新红利还没有充分释放。对此，我们将指导各地连续优化完善配套步伐，确保实现预期目标。
一是将更多定点零售药店纳入门诊报销规模。有群众反应，革新后虽然普通门诊用度能报销，但关于习惯在药店购药的患者来说，购药报销不便当。对此，国家医保局近期印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹治理的通知》（医保办发〔2023〕4号，以下简称《通知》）明确，参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店购置医保目录内药品，可由统筹基金按划定报销。《通知》还要求各地加大力度，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，便当参保人凭处方开药。2023年以来，全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算，结算金额14.34亿元，职工参保人在药店次均报销48.41元。
二是推动下层医疗机构配备更多药品。有群众担心，下层医疗机构的药品配备缺乏，无法在一、二级医疗机构买到自己需要的药品。对此，国家医保局将增强部分协同，联合有关部分不绝完善政策，支持下层医疗效劳体系的建设，优化医疗资源配置，完善家庭医生签约效劳，催促下层医疗机构增强药品配备等，努力让群众就近享受医疗效劳。
三是提供越发优质的医保便民效劳。有群众呼吁，希望进一步提升医保便民化效劳，让群众效劳“少跑腿”。对此，国家医保局积极推进“互联网+医保”效劳，推动医保电子凭证就医购药全流程应用、扩大医保移动支付接入规模，让参保人通过手机就能完成挂号就诊、医保结算、参保信息盘问、异地就医备案等相关效劳。
群众有所呼，医保有所应。国家医保局将继续指导各地医保部分连续落实革新安排，认真倾听群众呼声，按期评估革新落地情况，凭据外地经济社会生长水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不绝细化配套步伐，优化治理效劳，提高包管水平，努力提升人民群众的获得感、幸福感、宁静感。
近日，一些地方推进职工医保门诊共济包管机制革新，引发部分群众关注。部分群众对革新后职工医保个人账户划入减少有疑问，对革新后看病就医便当性有记挂。针对此次革新中社会普遍体贴的问题，国家医疗包管局有关司卖力人回覆了记者提问。
问题1：此次革新的配景是什么？
答：我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的包管模式。具体而言，就是由单位和职工个人配合缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于包管普通门诊和购药用度。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于包管参保职工住院用度。这个制度在其时特定历史时期中发挥了重要作用，但随着20多年来经济社会的巨大变革，个人账户危害自担、自我包管门诊用度的方法，已越来越难以满足包管群众健康的需要，具体体现在“三个不适应”。
一是不适应日益慢性病化的疾病谱。职工医保建立20多年来，我国疾病谱已爆发了巨大变革，慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病。全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例凌驾85%，导致的疾病担负占总疾病担负的70%以上。治疗慢性病最有效的方法，就是通过门诊早诊早治、健康治理，制止小病拖成大病，有效减轻群众病痛和经济担负。原有制度安排中，以个人账户包管普通门诊用度的方法难以满足现实需求。
二是不适应医疗技术的飞速进步。随着医疗技术的生长，门诊可提供的医疗效劳规模大幅增加，效劳功效明显增强。之前群众需要住院才华享受的诊疗效劳，已越来越多地转变为门诊项目。已往必须通过住院才华开展的检查检验及部别离术项目，现在通过门诊就可以解决，门诊效劳量快速增长。2001年到2021年，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增长了312%。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。
三是不适应我国老龄化生长趋势。2001年我国就已进入老龄化社会，较其他国家，我国老龄化速度更快、老龄人口占比更大。2001年至2021年，全国65岁及以上老年人口从9062万快速增长至2.05亿，占总人口的比重从7.1%攀升至14.2%。据测算，2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将凌驾30%，进入重度老龄化阶段。老年人随着年龄增加，患病概率更高，并且往往易患多种慢性病，门诊就医频次、就医用度都显著高于中青年。2021年，退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均用度是在职职工的1.15倍。但原有制度对门诊包管力度缺乏，老年人小病时不舍得花钱治疗，小病拖成大病，最终不得不住院治疗的现象不在少数。这既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照护担负，还导致花费了更多用度。
基于上述原因，群众要求报销普通门诊用度的呼声越来越高。为此，国家医保局从2018年开始谋划革新事情，经过重复论证、深入研究后，形成了开端革新计划，并于2020年8月通过中国政府网、国家医保局官方网站等平台向社会广泛果真征求了意见。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗包管门诊共济包管机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），革新正式启动。
问题2：此次革新可为参保人带来哪些获益？
答：此次革新，将在以下三方面给参保人带来获益。
一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，革新后可以报销 ；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。第一，除了药品用度可以报销外，切合划定的检查、检验、治疗等用度也可以报销。第二，部分治疗周期长、对健康损害大、用度担负重的疾病门诊用度将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。第三，切合条件的定点零售药店提供的用药包管效劳，也被纳入门诊报销规模。
二是“优”，通过优化医疗资源配置一定水平缓解“住院难”问题。革新前，由于普通门诊包管缺乏，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不对理的医疗行为频发。革新后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定水平上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，增进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。
三是“拓”，将个人账户使用规模由参保人自己拓展抵家庭成员。革新前，个人账户按划定只能由参保职工自己使用，家庭成员生病时不可使用亲属的个人账户。本次革新在三方面拓展了个人账户使用规模：第一，可以支付配偶、怙恃、子女在定点医疗机构就医时爆发的由个人担负的医疗用度 ；第二，可以支付配偶、怙恃、子女在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材爆发的由个人担负的用度 ；第三，部分地区可以支付配偶、怙恃、子女加入城乡居民基本医疗包管等的个人缴费。
问题3：此次革新的具体路径是什么？革新后，参保人个人账户里面的结余受影响吗？
答：本次革新，是在不增加社会和个人特别担负的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。革新明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足宽大参保人特别是退休人员对报销普通门诊用度的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。
关于个人账户划入方法的调解，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“稳定”和2个“调解”。
3个“稳定”。第一，个人账户结余的归属稳定。个人账户的本金和利息，无论是革新前的历史结余，照旧革新后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继续。第二，在职职工个人缴费的比例、流向稳定。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。第三，退休人员不缴费的政策稳定。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
2个“调解”，是指凭据差别要领，划分调解在职职工、退休职工的个人账户划入方法。第一，关于在职职工，革新前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费配合组成 ；革新后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。第二，关于退休人员，革新前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准” ；革新后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施革新当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，革新后的划入标准比革新前有所降低。
此次革新的焦点，是用调解个人账户的划入方法，来“置换”普通门诊统筹报销。革新涉及利益调解，不少参保人划入个人账户的资金会有差别水平的减少。特别是考虑到我国各地区域间生长不平衡，医保政策保存一定差别，我们一直坚持稳步推进，努力处理好革新前后的政策衔接，逐步实现革新目标。
问题4：本次革新在济病济困方面有什么考虑？
答：为了发挥普通门诊报销济病济困作用，避免因病致贫、因病返贫现象的爆发，我们在本次革新中，也考虑了群众实际困难并予以倾斜。
一是注重向患病群众倾斜。革新前，职工门诊就医主要依靠个人账户包管，危害自担、用度自付。关于健康人群而言，个人账户往往用不完，形成资金沉淀 ；关于患病多的群体而言，个人账户又经常不敷用，影响了就医诊疗。革新建立门诊统筹报销，将推动医� ；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳�。
二是注重向老年群体倾斜。革新明确要求，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。目前，已开展革新的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好包管老年人健康权益。
别的，考虑到许多参保人特别是退休人员在下层医疗机构就诊取药比较便当，革新要求在门诊报销待遇方面对下层医疗机构给予倾斜，并将切合条件的定点零售药店提供的用药包管纳入报销规模，便当群众在家门口就医购药。
问题5：为解决门诊用度高的问题，除了此次开展的革新，国家医保局还开展了哪些事情？
答：要减轻群众反应强烈的普通门诊用度担负，不但需要建立普通门诊报销机制，并且需要一系列系统性革新相互支撑。国家医保局自2018年组建以来，推出一系列惠民举措，为本次革新提供了有效支撑。
一是降低药品价格。国家组织开展294种药品集中带量采购，一批高血压、冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价凌驾50%。得益于大幅降价，患者使用高质量药品的比例从集采前的50%上升到90%以上。同时，每年按“价同效优、效同价宜”原则动态调解医保目录，累计新增618种药品报销，其中341种药品通过“灵魂砍价”平均降价凌驾50%，包管更多患者用上了已往用不起、买不到的新药好药。
二是优化医保效劳。在连续优化异地住院用度直接结算的基础上，不绝扩大异地门诊用度直接结算规模，2022年全国门诊用度跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化规范恒久处方治理，满足慢性病患者恒久用药需求，一次就医可开具的处方量最长达12周。
三是增强医药价格用度的监管。连续纠治群众反应强烈的“小病大治”、多收费、乱收费、价格失信等危害群众利益行为。2018年以来，累计处理医疗机构154.3万家次，曝光典范案例24.5万件，积极增进医疗效劳行为规范，努力让群众享受质优价宜的医药效劳。
本次革新后，随着医保治理效劳向门诊领域进一步延伸，上述各项惠民机制将在普通门诊统筹这一新的平台进一步发挥系统集成作用，为革新提供有力支持，以增进参保职工的健康福祉。
问题6：目前，各地推进革新落实的情况如何？
答：目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医担负1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算凌驾780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，革新的效果逐步显现。
虽然，由于各统筹地区经济社会生长不平衡，推进革新也保存不平衡，有的地方革新红利还没有充分释放。对此，我们将指导各地连续优化完善配套步伐，确保实现预期目标。
一是将更多定点零售药店纳入门诊报销规模。有群众反应，革新后虽然普通门诊用度能报销，但关于习惯在药店购药的患者来说，购药报销不便当。对此，国家医保局近期印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹治理的通知》（医保办发〔2023〕4号，以下简称《通知》）明确，参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店购置医保目录内药品，可由统筹基金按划定报销。《通知》还要求各地加大力度，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，便当参保人凭处方开药。2023年以来，全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算，结算金额14.34亿元，职工参保人在药店次均报销48.41元。
二是推动下层医疗机构配备更多药品。有群众担心，下层医疗机构的药品配备缺乏，无法在一、二级医疗机构买到自己需要的药品。对此，国家医保局将增强部分协同，联合有关部分不绝完善政策，支持下层医疗效劳体系的建设，优化医疗资源配置，完善家庭医生签约效劳，催促下层医疗机构增强药品配备等，努力让群众就近享受医疗效劳。
三是提供越发优质的医保便民效劳。有群众呼吁，希望进一步提升医保便民化效劳，让群众效劳“少跑腿”。对此，国家医保局积极推进“互联网+医保”效劳，推动医保电子凭证就医购药全流程应用、扩大医保移动支付接入规模，让参保人通过手机就能完成挂号就诊、医保结算、参保信息盘问、异地就医备案等相关效劳。
群众有所呼，医保有所应。国家医保局将继续指导各地医保部分连续落实革新安排，认真倾听群众呼声，按期评估革新落地情况，凭据外地经济社会生长水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不绝细化配套步伐，优化治理效劳，提高包管水平，努力提升人民群众的获得感、幸福感、宁静感。